Otra paciente con cáncer queda sin cobertura por una nueva regla
Una profesora universitaria de Toronto con un cáncer de hígado poco común quedó sin financiamiento provincial para el medicamento que toma. Cuesta unos $78.000 al mes. Es el caso más reciente desde que Ontario modificó, la semana pasada, el reglamento que define qué paga OHIP cuando un tratamiento no está en la lista provincial.
¿Qué cambió y cuándo?
El 6 de octubre el gobierno alineó la Regulación 552 de la Health Insurance Act con una política interna que venía aplicando desde 2011. En la práctica, el financiamiento quedó limitado a medicamentos que ya pasaron por el proceso de aprobación de la provincia.
Ese cambio llegó menos de dos semanas después de que la Corte Divisional, por dos votos contra uno, anulara la negativa de OHIP a financiar un tratamiento en Estados Unidos para otro paciente con melanoma en etapa 4. Los jueces dijeron que el gobierno no había dado base para su decisión y ordenaron emitir una nueva. Bajo el reglamento modificado, ese paciente tampoco parece quedar cubierto.
El caso que se conoció esta semana
El medicamento se llama Bizengri y acá hay un detalle que explica todo el problema: en Canadá no está aprobado para la venta general. Solo se consiguió a través del Programa de Acceso Especial de Health Canada, que da acceso a medicamentos no comercializados para pacientes con condiciones graves o potencialmente mortales. La solicitud la hace el profesional de la salud, no el paciente, y obtenerla no significa que el medicamento quede aprobado para la venta en el país.
El fabricante, Partner Therapeutics, escribió que no tiene planes de solicitar la aprobación de Health Canada durante al menos dos años, porque está enfocado en el mercado estadounidense.
Ahí queda el nudo. La nueva regla exige que el medicamento haya pasado por el proceso provincial. El proceso provincial no puede empezar si Health Canada no lo aprueba primero. Y la empresa no piensa pedirlo. El paciente queda en un trámite que nadie va a iniciar.
La solicitud se presentó al Programa de Revisión Caso por Caso de Cancer Care Ontario, que es la vía para situaciones inusuales y potencialmente mortales.
Lo que responde el ministerio y lo que no explica
El Ministerio de Salud remite al cambio de reglamento y sostiene lo mismo que dijo al anunciarlo: que mantener el reglamento anterior podría costarle a OHIP $5.200 millones al año y que abriría una puerta trasera para que las farmacéuticas evitaran negociar precios con la provincia.
Sylvia Jones, ministra de Salud de Ontario, defendió el cambio al anunciarlo diciendo que busca proteger a los pacientes y a los contribuyentes de los sobreprecios. La cifra de $5.200 millones, en cambio, la da el ministerio sin explicar cómo se calculó, y la cobertura de prensa de esta semana señala el mismo vacío.
Qué puede hacer un paciente en esa situación
Primero, entender que hay dos puertas distintas y conviene tocarlas en orden. Uno es el Programa de Acceso Especial de Health Canada, que determina si usted puede obtener el medicamento. La otra es el financiamiento provincial, que determina quién lo paga. Conseguir la primera no garantiza la segunda, y ese malentendido cuesta tiempo.
Segundo, el Programa de Revisión Caso por Caso de Cancer Care Ontario existe precisamente para situaciones inusuales y potencialmente mortales. Si su médico no lo ha mencionado, pregúntelo por su nombre.
Tercero, pida todo por escrito: la solicitud, la negativa y las razones. Si más adelante hay que impugnar, eso es lo que se impugna.
Y cuarto, para quien tenga a alguien en esta situación, vale saber que el camino judicial existe y ya funcionó una vez este año. Pero también que la provincia respondió a ese fallo cambiando la regla, no la decisión.
Redacción de Mauricio Navas Talero LJI Reporter
