OHIP solo pagará afuera los medicamentos que ya cubre acá
Ontario acaba de meter en el reglamento lo que venía aplicando como política interna desde 2011: OHIP no financia un medicamento en el exterior si ese medicamento todavía no está cubierto en la provincia. El anuncio se hizo el martes, trece días después de que una corte tumbara la negativa que el gobierno le había dado a un paciente con cáncer terminal que pedía justamente eso.
¿Qué dice ahora la norma?
El cambio es a la Regulación 552 de la Health Insurance Act, la norma que define qué cubre OHIP y qué no. Según el comunicado del Ministerio de Salud, pagar un tratamiento con medicamentos fuera del país ahora exige cumplir condiciones específicas, entre ellas cuatro: que el tratamiento se realice en Ontario, que el medicamento y su administración estén financiados con fondos públicos en Ontario, que el acceso a ese medicamento acá esté temporalmente no disponible, y que la demora obligue a viajar fuera de Canadá para evitar la muerte o un daño irreversible y médicamente significativo en los tejidos.
Leídas juntas, esas condiciones dejan afuera un escenario muy concreto: el del paciente que necesita un medicamento que Canadá ya aprobó para la venta, pero que Ontario todavía no cubre.
Antes el texto era más amplio. La sección 28.4 del mismo reglamento permitía aprobar un servicio en el exterior cuando el servicio idéntico o equivalente no se presta en Ontario, y en los casos de medicamentos pedía además una recomendación del funcionario ejecutivo de los programas públicos de medicamentos. Nada decía sobre períodos de revisión de precios. Ahí está el nudo del asunto.
El caso que está detrás
Alex Shved tiene 37 años, melanoma en etapa 4 y dos hijas pequeñas. Su oncólogo pidió a OHIP que le financiara una terapia conocida como TIL, que consiste en extraer células inmunes de sus propios tumores, multiplicarlas por miles de millones y volver a inyectarlas para que ataquen el cáncer. La versión que él necesita se vende como lifileucel: Health Canada la aprobó el año pasado y sigue en revisión para decidir si los planes provinciales la financian, un proceso que puede tomar años.
El ministerio le negó la solicitud en la primavera y se la volvió a negar en la reconsideración. La carta de rechazo decía que el programa de aprobación previa para tratamientos fuera del país «no es un mecanismo para dar financiamiento provisional de medicamentos para indicaciones que están siendo revisadas, o que se espera que sean revisadas, para financiamiento público en Ontario».
Shved fue a la Corte Divisional. El 23 de septiembre, por dos votos contra uno, la corte anuló la negativa y ordenó al gobierno emitir una decisión nueva.
Los jueces fueron duros. Escribieron que «si el funcionario ejecutivo va a negarse a recomendar un tratamiento potencialmente salvador para el señor Shved, sin el cual el señor Shved probablemente muera pronto, el funcionario tiene que hacer algo más que afirmar que eso perjudicará al sistema». Sobre el costo, unos 600.000 dólares estadounidenses, dijeron que es alto pero no tanto como para justificar por sí solo la negativa.
Del fallo, el comunicado del martes dice apenas que el gobierno está «explorando todas las opciones disponibles», incluida una apelación o un acuerdo con el solicitante.
Las cuentas que pone el gobierno
La provincia defiende el cambio con una cifra grande: mantener la política sin aclararla en el reglamento le podría costar a OHIP 5.200 millones de dólares al año. Suma que el alza de solicitudes de tratamientos fuera del país implicaría hasta 170 millones anuales más.
«Estamos protegiendo a los pacientes y a los contribuyentes de Ontario del abuso en los precios, y protegiendo su acceso a medicamentos que salvan vidas y que de otro modo solo estarían disponibles en Estados Unidos o en el exterior», dijo Sylvia Jones, vice primera ministra y ministra de Salud.
El argumento de fondo es de poder de negociación. Si Ontario paga precio estadounidense por un medicamento mientras todavía se negocia el precio canadiense, pierde la palanca para conseguirlo más barato después.
Joel Lexchin, profesor emérito de la Universidad de York y experto en política farmacéutica, le puso números a eso cuando el caso salió a la luz: los precios estadounidenses de medicamentos patentados son en promedio entre dos y media y tres veces más altos que los canadienses. Y calculó que pasan 730 días, en promedio, entre la aprobación de Health Canada y la decisión de financiamiento de una provincia.
Dos años. Ese es el hueco por el que cae gente como Shved.
Lo que todavía se puede pedir
Conviene no sacar la conclusión equivocada. El cambio apunta a tratamientos con medicamentos, no al programa entero: un procedimiento que no se presta en Ontario sigue pudiendo aprobarse bajo la sección 28.4.
Tres cosas prácticas, para quien tiene OHIP, que conviene saber antes de que hagan falta.
Salvo emergencia, la aprobación por escrito tiene que estar antes de recibir el tratamiento. Viajar primero y reclamar después no funciona.
La solicitud tampoco la presenta el paciente ni la familia. La tiene que presentar un médico que ejerza en Ontario, con la confirmación escrita de un especialista en ese tipo de servicio, o de un médico general si el servicio entra en su ámbito de práctica.
Y la tercera, la que más sorprende a quien viaja seguido a su país: para una enfermedad que aparece de golpe estando fuera de Canadá, OHIP paga montos fijos muy bajos. Cincuenta dólares por día de atención ambulatoria y entre 200 y 400 por día de internación. Por eso el seguro de viaje pesa tanto, porque la diferencia entre esos montos y la cuenta real del hospital la termina pagando el paciente.
Redacción de Mauricio Navas Talero LJI Reporter
